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李士懋（1936-2015），是第二届国医大师，曾任河北中医学院教授、博士研究生导师，同时也是第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

不寐是一种广泛存在且严重影响人类身体健康的疾病。国医大师李士懋在临床治疗不寐方面取得了显著疗效，并总结了其经验，现将其经验分享给同仁。

熟谙经典 谨守病机

不寐属于神志方面的病变，心藏血，主神志，病位在心。《黄帝内经》中阐述了不寐的病机，指出在生理情况下，卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。阳引而上，阴引而下，阴阳相引，所以会出现频繁欠伸的现象。当阳气消耗完时，阴气盛，就会闭目瞑睡；阴气消耗完而阳气盛，则会醒来。正常情况下，人体的气血盛，肌肉滑，气道通畅，荣卫之行不失其常态，所以白天精神饱满，晚上能入睡。相反，如果出现异常情况，白天无精神，晚上失眠。或者当厥气阻滞于五脏六腑时，卫气独自保护身体表面，行于阳不能进入阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则出现目瞑；阴虚导致阳气不得入于阴，因此出现失眠。

《伤寒杂病论》详细描述了各种不寐的具体情况：热扰胸膈的栀子豉汤证、阴虚火旺的黄连阿胶汤证、百合地黄汤证、昼日烦躁不得眠的干姜附子汤证、虚劳虚烦不得眠的酸枣仁汤证、肺痈喘不得卧的葶苈大枣泻肺汤证、痰痹胸

阳的瓜蒌薤白半夏汤证、气血瘀滞不得卧的枳实芍药散证等。李士懋深入领悟经典，将其应用于治疗不寐，擅长运用经方，并以脉象为辨证论治的核心，谨守病机，根据具体情况进行临床应用。他提出了首先区分虚实的原则，其中虚包括气血阴阳之虚，实包括血瘀、火郁、气滞、痰浊、湿热等，诸多邪气可能由于心经自病或其他脏腑的影响导致心不养神，出现不寐及其他病理表现。

以脉为辨证论治的核心

实证有实象，虚证有虚象。在临床中，清楚地区分实证和虚证并不容易。李士懋坚持以脉象为辨证的核心，无论证候如何变化，都以脉象为依据进行论治。

以脉分虚实：以脉象为辨证的重点，在脉沉而有力时属于实证，在脉沉而无力时属于虚证。患者如果出现不寐，可能伴有身体的寒冷或体温升高，但不能草率地断定是实寒还是虚热。有时阳虚可以引起寒冷，邪气阻滞也可以导致正气不达外表现为虚象。此时应根据脉象的沉与有力无力来判断虚实。另外，如果脉象洪大而舌头呈淡白色，按照脉象是实热，按照舌象是虚象，李士懋认为这时是热耗血不荣的表现，所以即使舌头淡白，仍按实热进行治疗，即放弃舌象而从脉象入手。

以脉定证：根据脉象的不同来确定证候。例如，脉弦兼缓滑可判定为肝胆痰热证，可以使用黄连温胆汤、龙胆泻肝汤来清除湿热；脉细数属于肝郁化火伤阴，可以使用一贯煎来养肝柔肝；脉弦按之减属于胸阳不振者，可以使用苓桂术甘汤合参附汤温阳益气；脉弦劲如刃属于肝风鸱张者，可以使用三甲复脉汤平肝息风；脉沉滑数、尺涩无力属于心火旺，命门衰者，可以使用交泰丸来通心肾；脉沉数、寸旺、尺涩属于湿遏热伏，熏蒸于上，血瘀于下，可以使用升降散加茵陈蒿、蒲黄等来活血化瘀、利湿；脉沉弦数属于气滞热郁，可以使用枳实栀子豉汤来通达郁热。虽然这个方剂原本是张仲景用于大病痊愈后劳复者的，但李士懋将其解释为治疗气滞热伏、位于上焦的郁热证，因此可以应用于治疗不寐。李士懋指出，除了上述脉象外，还有两种脉象容易混淆。一种是脉沉迟涩小，看似阴虚，实际上是实邪过于强盛。另一种是脉弦大搏动，诊断为实脉，但实际上是阳虚外泄之脉，临床上需要把握全局，进行辨证施治。

以上是国医大师李士懋治疗不寐的经验总结，他熟谙经典，谨守病机，以脉为辨证论治的核心，将这些原则应用于临床实践，取得了显著疗效。希望这些经验对同仁有所启发，并能够在不寐的治疗中发挥作用。